SAĞLIK PSİKOLOJİSİ

Cinsiyet rollerinin dışında ağrıya atfedilen anlam ya da neden de önemlidir. 2. Dünya Savaşı’nda doğrudan doku zedelenmesine bağlı olarak gelişen ağrı yakınması erkeklerde %25 iken, sivillerde ağrı yakınması %80 olarak bulunmuştur (Demir, 2012). Ağrının şiddeti ve ifadesi bu anlamda oldukça görelidir.

Nöromatriks kuramına (Melzack, 2001) göre her ne kadar ağrılı uyaranlar beynin en alt katmanlarında (beyin sapı, talamus) ortaya çıksa da ağrı algısı beynin daha üst katmanlarında (primer somatosensoriyal korteks, sekonder somatosensoriyal korteks, insula, prefrontal korteks, amigdala ve anterior singulat korteks) meydana gelir. Bu beyin bölgelerinin ağrı ile ilişkili özel görevleri vardır;

Talamus, primer somatosensöriyal korteks, sekonder somatosensöriyal korteks ve insulanın posterior bölgeleri duyuların ayrıştırılması; amigdala, anterior singulat korteks ve insulanın anterior bölgeleri ağrının duygusal-motivasyonel-davranışsal bileşenleri; prefrontal korteks ise ağrının bilişsel değerlendirilmesi ile ilgilidir.

Genelde daha yaygın kullanılan nörofizyolojik mekanizmalara göre, süresine göre, kökenine (etiyolojik) göre ve ağrıyan bölgelere göre yapılan ağrı sınıflandırmasıdır (Bk. Merskey, 1994, akt. Aydın, 2002). Bu sınıflandırmadan başka ağrı sınıflandırmaları da mevcuttur (Aydın, 2002). Bunlardan bazıları derin ağrı, yüzeyel ağrı ve yansıyan ağrıdır. Derin Ağrıda eklem, tendon ve kaslardan gelen uyaranlar ince lifler yoluyla taşınır. Genelde zonklayıcı tarzdadır. Yüzeyel ağrı deri ve mukozadan gelen ağrıdır. Yansıyan (refere) ağrı bazı organ ve derin organlardan gelip ağrıya neden olan yerden başka yere yansıyan ağrılardır. Örneğin kalp ağrısı sol kol iç yüzeyde, göğüste ve sırtta hissedilir (Aktümsek, 2006).

Orta yaş, kadın olmak, göçmen olmak ve daha düşük sosyoekonomik düzeyden olmak ise kronik ağrı ile ilişkilendirilen en önemli sosyodemografik belirteçlerdir.

Ağrı alan yazınında sıklıkla kullanılan bazı kavramlar vardır. Bunlardan en önemlileri olan Analjezi ağrı duyusunun olmaması; Anestezi ağrı da dahi tüm hislerin kaybolması; Hipoaljezi ağrılı uyaranlara azalmış tepki; Hiperestezi ağrılı uyaranlara artmış tepki; Parestezi belirli bir bölgede, herhangi bir uyaran olmadan, iğnelenme, karıncalanma ya da uyuşma hissi olarak tanımlanır.

Patern Kuramı ağrının psikolojik yönüne vurgu yapan bir kuramdır. Modern kuramların alt yapısını oluşturur. Bu kurama göre, vücuttan gelen uyarıların süresi ve şiddeti önemlidir. Uyarımlar omurilikte bekletilir, yeterli şiddette ve sürede birikince beyne iletilir. Beyin bu uyarımları ağrı şeklinde yorumlar.

Ağrı ölçekleri ağrının ciddiyetinin tüm sağlık personeli tarafından nesnel bir biçimde belirlenmesi açısından oldukça sık kullanılır. Ölçekler tek boyutlu ve çok boyutlu olarak değişmektedir.

Görsel Analog Skalası/Görsel Karşılaştırma Ölçeği, Sayısal Ölçekler, Wong Baker Yüzler Ağrı Ölçeği/Yüz İfadesi Ölçeği gibi tek boyutlu ölçekler olabildiği gibi; McGill Melzack Ağrı Soru Formu, Dartmount Ağrı Soru Formu, Wisconsin Kısa Ağrı Çizelgesi gibi ağrının birden fazla boyutuna odaklanan ölçekler de sahada kullanılmaktadır.

Bilişsel-Davranışçı Terapi gevşeme teknikleri, dikkati başka yöne çekme, sosyal beceri kazandırma, hasta rolü ve hastalık ile ilgili düşüncelerin ve davranışların değiştirilmesi, daha etkili başa çıkma mekanizmalarının kazandırılması ve ağrı ile ilgili yanlış inançları değiştirme üzerine bilişsel yeniden yapılandırma gibi ağrı üzerinde denetim sahibi olma ve öz-yeterlik duygusunu artırmayı sağlayan yöntemleri içerir (Ehde, Dillworth ve Turner, 2014). Bilişsel davranışçı model kronik ağrı üzerine etkinliği konusunda bilimsel çalışmalar yürütmüştür. 

Bu model (Turk ve Flor, 2006, akt. Gatchel ve Rollings, 2008) altı basamaktan oluşmaktadır;
1) Hastayı değerlendirme,
2) Bilişsel yeniden yapılandırma ve duygu düzenleme
3) Beceri kazanımı
4) Becerilerin uygulanması
5) Genelleme ve sürdürüm
6) Takip çalışmaları.

Plasebo bir ilaca yüklenilen ama onun farmakolojik özellikleriyle açıklanamayan tedavi edici etki veya yan etki ya da tedavi edilen durum için özel bir etkinlik göstermeyeceğine inanılan ve simgesel etkisi için yararlanılan tıbbi tedavi biçimi olarak tanımlamaktadır (Broody, 1982) ancak son çalışmalar plasebonun aslında ilacın mekanizmasını taklit ettiği ve beyin ile vücut arasındaki yolaklar aracılığıyla etkisini gösterdiğini kanıtlamaktadır (bkz. Erdem, Akarsu ve Gülsün, 2013). Bu nedenle plasebo, bir tedavinin uygulandığı hasta-hekim ilişkisi, güven duygusu, tedavi ortamı gibi genel terapötik içeriğe atfedilebilecek birçok etmeni içeren sadece psikolojik değil, biyolojik de olabilen bir simülasyon (taklit) olayıdır.

Ağrı çok boyutlu bir kavramdır. Nörofizyolojik ve biyokimyasal boyutun yanı sıra, psikolojik, motivasyonel, davranışsal, bilişsel, sosyal ve kültürel boyutların da etkili olduğu bir deneyimdir. Ağrı yoğunluğu bireyden bireye ve ağrının çeşidine göre değişiklik gösterir. Üzerinde en fazla uzlaşılan konu, ağrının öznel bir his olduğu yönündedir.

Ağrı eşiği bireyin ağrı duyduğu en düşük uyaran şiddetidir. Ağrı eşiği eğitim düzeyi, cinsiyet, etnik köken, dil ve coğrafya gibi özellikler ile ilişkilidir. Bu nedenle ağrı eşiği hem kişiden kişiye hem de ağrıdan ağrıya göre değişir.

Tam anlamıyla ağrı duyumunu anlamak için bazı kavramları bilmek gerekmektedir. Bunlardan en önemlisi nosiseptördür. Sinir sistemi dışında kalan tüm doku ve organlarda bulunan ağrı reseptör/alıcılarına nosiseptörler denilmektedir . Bu ağrı reseptörleri derinin yüzeysel alanlarında daha fazladır. Bu
nedenle, örneğin, kasa yapılan iğne girişi deriye yapılan girişten daha az ağrıya neden olabilir

Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneğine (IASP) göre ağrı beş eksenli bir sınıflandırma ile değerlendirilir. Bu sınıflandırmalara göre ilk eksen ağrının yer aldığı vücut bölgesi ile ilgilidir. İkinci eksen ağrının etkilediği sistemler; üçüncü eksen oluşum süresi; dördüncü eksen hastanın ifadesine göre (öznel) ağrının
şiddeti ve süresi; son eksen ise ağrının nedenleri/etiyolojisi üzerinedir. Genelde daha yaygın kullanılan nörofizyolojik mekanizmalara göre, süresine göre, kökenine (etiyolojik) göre ve ağrıyan bölgelere göre yapılan ağrı sınıflandırmasıdır (Bk. Merskey, 1994, akt. Aydın, 2002). Bu sınıflandırmadan başka ağrı sınıflandırmaları da mevcuttur (Aydın, 2002). Bunlardan bazıları derin ağrı, yüzeyel ağrı ve yansıyan ağrıdır. Derin Ağrıda eklem, tendon ve kaslardan gelen uyaranlar ince lifler yoluyla taşınır. Genelde zonklayıcı tarzdadır.
Yüzeyel ağrı deri ve mukozadan gelen ağrıdır. Yansıyan (refere) ağrı bazı organ ve derin organlardan gelip ağrıya neden olan yerden başka yere yansıyan ağrılardır.

Orta yaş, kadın olmak, göçmen olmak ve daha düşük sosyoekonomik düzeyden olmak ise kronik ağrı ile ilişkilendirilen en önemli sosyodemografik belirteçlerdir. Nitekim Bouhassira, Lantéri-Minet, Attal, Laurent ve Touboul (2008) Fransa’da gerçekleştirdikleri çalışmalarında, genel toplum içinde kronik ağrısı olanların oranını %31.7 olarak saptamıştır.

Ağrı alan yazınında sıklıkla kullanılan bazı kavramlar vardır. Bunlardan en
önemlileri olan Analjezi ağrı duyusunun olmaması; Anestezi ağrı da dahil
tüm hislerin kaybolması; Hipoaljezi ağrılı uyaranlara azalmış tepki; Hiperestezi
ağrılı uyaranlara artmış tepki; Parestezi belirli bir bölgede, herhangi bir uyaran
olmadan, iğnelenme, karıncalanma ya da uyuşma hissi olarak tanımlanır

Ağrı ile ilgili alan yazında dört ana kuram bulunmaktadır. Bunlar Spesifite kuramı, Patern kuramı ve Kapı-kontrol kuramı ile en son gözden geçirilmiş hali Nöromatriks Kuramdır. Bu kuramlar dışında Endorfin Modeli, İnteraktif Ağrı Modeli gibi henüz kuramsallaşmamış modeller de yer almaktadır.

Patern Kuramı ağrının psikolojik yönüne vurgu yapan bir kuramdır. Modern kuramların alt yapısını oluşturur. Bu kurama göre, vücuttan gelen uyarıların süresi ve şiddeti önemlidir. Uyarımlar omurilikte bekletilir, yeterli şiddette ve sürede birikince beyne iletilir. Beyin bu uyarımları ağrı şeklinde yorumlar.

Spesifite kuramına göre vücuttaki her uyaranın beyinde temsil edildiği bir reseptörü/alıcısı vardır. Deride yer alan sıcak, soğuk, dokunma ve ağrı duyularını algılayan özelleşmiş alıcılar beyinde temsil edilirler. İlgili yerlere uyaran verilince, beyinde ağrı duyusu oluşmaktadır. Ağrının tipi beyin tarafından tanımlanır.

Günümüzde en yaygın tedavi yöntemleri ilaç (farmakolojik) tedavisi ve ilaç dışı (nonfarmakolojik) olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. İlaç tedavileri, ağrının fizyolojik yönünü tedavi ederken; ilaç dışı yöntemler, ağrının duygusal, bilişsel/düşünsel, davranışsal ve sosyal yönüne odaklanır. İlaçla tedavide lokal anestezik, nonstereoid antienflamatuar, opioidler gibi narkotik ve narkotik olmayan analjezik ilaçlar kullanılmaktadır ancak gereksiz ve yoğun analjezik kullanımı önemli yan etkilere ve özellikle narkotiklerin kullanılması ise bağımlılığa ve doz artırımına neden olmaktadır. Analjezikler en fazla uygulanan ağrı giderme yöntemlerindendir ancak uygun kullanılmadığında, ciddi yan etkileri bulunmaktadır.