SOSYAL GÜVENLİK HUKUKU

Ayakta ya da yataklı tedavi dışında başkaca giderler de söz konusu olabilmektedir. Genel sağlık sigortası bu kapsamda, tedavi hizmetleri kapsamında ihtiyaç duyulan yol giderleri, gündelik ve refakatçi giderlerini de karşılar.

Kanun’a göre Kurumca sağlanmayacak sağlık hizmetleri şunlardır (m.64):
• Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri,
• Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri,
• Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları,
• 63. maddeye göre yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık hizmetleri

2006 yılında girmiştir.

14.maddede yer almaktadır.

5510 sayılı kanundur.

1/4 oranında bulunmaktadır.

1967 yılında başlamıştır.

7. kalkınma planındadır.

2022 sayılı kanundur.

Koruyucu sağlık hizmetleri denmektedir.

39 yaşından küçük olması gerekmektedir.

Üniversite diş hekimliği fakülteleridir.

Aşağıdaki kişiler genel sağlık sigortalısı sayılırlar:
• Türkiye ile sosyal güvenlik sözleşmesi imzalamamış ülkelerde çalışmak üzere bu ülkelerde iş üstlenen işverenler tarafından yurt dışına götürülen Türk işçiler,
• Aylıksız izin kullanan devlet memurlarından bir yılı geçmemek şartı ile aylıksız izin kullanan memurlar izin kullandığı sürece,
• 3308 sayılı Mesleki Eğitim Kanunu kapsamında aday çırak, çırak ve mesleki eğitim gören öğrenciler,
• Meslek lisesinde okumakta olup staja tabi tutulan öğrenciler,
• 19/3/1969 tarihli ve 1136 sayılı Avukatlık Kanunu uyarınca avukatlık stajı yapmakta olanlardan bu Kanun’a göre genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi durumunda olmayanlar, avukatlık stajyerleri staj süresi ile sınırlı olmak üzere genel sağlık sigortalısı sayılır.
• Staj gören yükseköğrenim öğrencileri,
• 2547 sayılı Kanun m.46 kapsamında üniversitede kısmi süreli çalıştırılan öğrenciler,
• Türkiye İş Kurumunun düzenlemiş olduğu meslek edindirme, mesleki geliştirme ve yeni bir meslek sahibi olmak maksadı ile açılan kurslara katılan kursiyerler.

Suni döllenme yolu yahut da tüp bebek yöntemi olarak da adlandırılan yardımcı üreme tedavi
hizmetlerinden faydalanabilmek için aşağıdaki şartları haiz olma gerekmektedir (m.63/e):
• Yapılan tıbbi tedavileri sonrasında normal tıbbi tedavilerle çocuk sahibi olamadığının tıbben tespit edilmiş olması ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi,
• Kadının 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması,
• Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi,
• Uygulamanın yapıldığı tıbbi merkezin Kurum ile sözleşme yapmış olması,
• En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup en az 900 gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olması şartlarının birlikte gerçekleşmesi halinde en fazla üç deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavileri sağlanır.

Genel sağlık sigortası tarafından karşılanan sağlık hizmetlerinden faydalanabilmek için işçiler bakımından, yani 4/a kapsamında sigortalı ve sigortalıların bağımlıları bakımından, hekime başvuru tarihinden önceki bir yıl içinde en az 30 gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olması şarttır.

Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek bakımından prim ödeme yükümlülüğü aranmayan kişiler ve durumlar şu şekilde sıralanabilir (m.67/1):
• 18 yaşını doldurmamış olan kişiler,
• Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,
• Trafik kazası hâlleri,
• Acil hâller,
• İş kazası ile meslek hastalığı hâlleri,
• Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,
• Koruyucu sağlık hizmetleri,
• Madde bağımlılığını önlemeye yönelik hizmetler,
• Analık sebebiyle yapılan sağlık hizmetleri,
• Tabii afetler,
• Grev ve lokavt durumları.

Birinci Basamak Resmî Sağlık Kuruluşları: Kamu idarelerinin bünyesinde bulunan kurum hekimlikleri, sağlık ocakları, verem savaş dispanserleri, ana çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri, toplum sağlığı merkezleri, 112 acil sağlık hizmeti birimleri, üniversitelerin mediko-sosyal merkezleri, Türk Silahlı Kuvvetleri hastaneleri, belediye poliklinikleri ve Sağlık Bakanlığı ile sözleşme yapmış aile hekimleri’dir. Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri ikinci basamak sağlık kuruluşlarındandır.

Hangi hizmetlerden ve ne miktarda katkı payı alınacağı Kanun’la tespit edilmiştir. Katılım payı ödenecek sağlık hizmetleri aşağıdaki şekilde belirlenmiş durumdadır (m.68):
• Ayakta tedavilerde hekim muayenesinde,
• Vücut dışı protez ve ortezler,
• Ayakta tedavide sağlanan ilaçlarda,
• Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri için sağlık hizmeti alıcıları katılım payı ödemek zorundadırlar (m.68).

Genel sağlık sigortası sistemimizin işleyişine hakim temel ilkelerden ilk hizmet, satın alma ilkesidir. Genel sağlık sigortası hizmet üretmekten vazgeçmiş ve piyasadan sağlık hizmeti sunucularından sözleşme yaparak sağlık hizmetinin satın alınması ilkesini benimsemiştir.  Şu hâlde artık SGK’nin hastane ve eczaneleri olmayacak ve kurum bütün sağlık hizmetlerini piyasadan sözleşme yolu ile sigortalılara temin edecektir.

Kurum sağlık hizmet sunucularını ve sağlık hizmet alıcılarını takip etmek ve denetlemekle yükümlüdür. Hizmet sunucuların tıbbi etik kurallarına uygun olarak hizmet sunmalarını, bu alanda sözleşme kanuna uygun hizmet sunmalarını kontrol etme yetki ve sorumluluğu kurumdadır. Kurum genel sağlık sigortasından doğan koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerini zamanında ve usulüne uygun bir biçimde sigortalılara götürülmesinden birinci derece sorumlu durumdadır.

Genel sağlık sigortası